@高血压、糖尿病患者,重庆“两病”门诊用药有新政策

来源:云阳县融媒体中心  编辑:陈学容  2021年07月20日 17:37

近日,重庆市医疗保障局会同重庆市卫生健康委出台了《关于做好城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障和健康管理的通知》和重庆市医疗保障局《关于做好城镇职工高血压糖尿病门诊用药保障的通知》(以下简称《通知》)。

一、《通知》有哪些亮点?

进一步方便准入。将诊断机构从原来的二级及以上医疗机构,扩大到所有医保定点医疗机构。无论新老“两病”患者,原则上均无需另外再“办证”,即可获得“两病”门诊用药保障资格。

进一步提高了用药保障水平和相关支付方式。使用集中带量采购药品的患者,年度限额内报销比例为100%。

进一步方便了复诊续方和用药。因居住地或工作地发生变化的,可以变更按人头付费方式的治疗机构;(居住地或工作地相对固定的“两病”参保患者,可选择按人头付费的保障方式。“两病”参保患者自愿选择居住地或工作地一个乡镇卫生院或一个社区卫生服务中心作为本人“两病”门诊定点治疗机构)“两病”患者可在门诊和药店实行“双通道”购药。

实现了健康管理与“两病”防治的有效融合。把签约服务、疾病基本情况日常监测、指导建立健康生活习惯等全部纳入“两病”患者健康管理。

二、哪些人可以诊断为两病?

参加重庆居民医保、城镇职工医保且符合中国高血压糖尿病临床防治指南标准的“两病”患者,全部纳入保障范畴。所以,患者一旦按照标准确诊了“两病”且需要服药,可随时得到有效保障。重庆现在把《2020年国家医保药品目录》中,特别是国家集中带量采购中治疗高血压、糖尿病的药品纳入了保障范围,患者根据医生的处方随时可以用药,且费用负担相对较轻。

三、关于“两病”门诊用药保障资格

1.如何申报资格?

居民医保:如果参保人不知道自己是否患有高血压或糖尿病,可到全市任一医保的定点医疗机构就医,如果确诊并需要用药控制,就由诊断的医疗机构直接将他的就医信息传到医保信息系统,该患者即可直接获得门诊用药保障资格,不再需要另行办理任何手续。

另外,有三种情况不需要再诊断,患者直接纳入“两病”门诊用药保障范围。

①去年在11个区县试点取得了居民“两病”门诊用药保障资格的对象,直接纳入“两病”门诊用药保障范围。

②此前通过居民医保已经办理了“两病”门诊特病的人员,自动成为“两病”门诊用药保障对象。

③已经在卫生健康部门进行规范化管理的城乡居民“两病”患者不需要诊断,自动成为“两病”门诊用药保障对象。

职工医保:参保人在医疗机构申报或在就医过程中符合“两病”诊断标准的,可申请“两病”门诊用药保障待遇;符合我市门诊特殊疾病准入标准的,也可按规定申请门诊特殊疾病待遇。由就诊医疗机构在医保信息系统为其办理“两病”门诊用药保障待遇及建立“两病”患者初始电子档案(新的信息系统建设完成前需建立纸质档案),并将相关信息推送到医保“两病”管理平台。

另外,有以下情况不需要再诊断,患者直接纳入“两病”门诊用药保障范围。

①已经享受我市职工医保高血压、糖尿病门诊特殊疾病待遇的患者可自愿申请成为我市“两病”门诊用药保障对象。

②未享受门诊特殊疾病待遇但已经在卫生健康部门实行规范化管理的职工医保“两病”参保人可在对其进行规范化管理的医疗机构申请成为我市“两病”门诊用药保障对象。

●“两病”患者原则上不单独办理“两病”就医凭证,直接凭社会保障卡或电子医保凭证就医。对确需办理“两病”就医凭证的,也可由诊断机构为其办理“两病”就医凭证。

●城乡居民基本医疗保险“两病”门诊用药保障与我市职工医保“两病”门诊用药保障实行互认,转换参保险种时无需重复检查。

2.获得“两病”门诊用药保障资格后诊定点就医吗?

“两病”门诊用药保障待遇与门诊特殊疾病待遇不重复享受。“两病”门诊用药保障对象符合我市门诊特殊疾病准入标准的,也可按规定申请享受门诊特殊疾病待遇,同时停止享受“两病”门诊用药保障待遇。

“两病”治疗由以前的定点治疗扩大到了全市所有医保定点医疗机构,包括村卫生室和社区卫生服务中心。全市医疗定点机构有7千多家,村卫生室有1千多家。而对于按人头付费的患者,需到就近的基层医疗机构就医,由该机构每月按时给患者复诊和开药。

“双通道”供药办法。如果定点医疗机构没有患者需要的药品,患者可以凭医院的处方到定点药店买药,定点药店即有集中带量采购药品且开通医保“两病”管理信息平台的药店。

四、关于“两病”就医用药费用

(一)居民医保

按项目付费和按人头付费有何区别?

按项目付费 主要适用的群体是生活地、居住地不固定,流动性较大、就诊医疗机构不固定的“两病”患者。患者看病就诊实际发生的医疗费用,只要是符合医保报销范围的药品和检验检查的项目,不设起付线,按规定的比例、限额报销后,剩余费用由本人承担。

报销比例为:

●使用集中带量采购药品的(限二级及以下医疗机构),一、二类管理“两病”患者报销比例为100%。

●使用非集中带量采购药品的,一类管理患者(限二级及以下医疗机构)报销比例为60%,二类管理患者报销比例为一级医疗机构80%、二级医疗机构60%、三级医疗机构40%。

●“两病”门诊检查检验项目(限二类管理患者)报销比例为一级医疗机构80%、二级医疗机构60%、三级医疗机构40%。

报销限额具体为:

●一类管理对象的“两病”年报销限额为500元/人·年。

●二类管理对象的“两病”年报销限额为1000元/人·年。

●患有高血压和糖尿病的报销限额为1500元/人·年。

●患有高血压或糖尿病及其他一种慢性病的报销限额为1500元/人·年,在此基础上每增加一个慢性病病种,报销限额增加200元。

“两病”门诊用药保障报销限额与居民医保门诊慢性病报销限额共用。

按人头付费 主要适用的群体是生活地、居住地相对固定,能够长期选择一家基层医疗机构定点就医的“两病”患者,(按高血压30元/人·月、糖尿病70元/人·月的人头标准报账),由选定的医疗机构对患者进行全程的病情的管控管理。其费用由医保经办机构按其规定分别按各自人头标准,按月结算、年终考核清算给定点治疗机构。

高血压、糖尿病门诊费用医疗保障的预算和开支安排是按自然年度进行,所以,限额只能在一个自然年度内使用,不能够跨年度结转。

(二)职工医保

按项目付费 “两病”患者在我市所有医保定点医疗机构(含社区卫生服务站)或定点零售药店发生的符合保障范围规定的药品和检验检查费用,扣除起付线按规定的报销比例、限额报销后,剩余费用由本人承担。医保经办机构根据医疗机构或定点零售药店实际发生的医保范围内的报销费用按月拨付。按项目付费的具体支付标准:

报销比例:

●在二级及以下医疗机构:集中带量采购药品报销比例为100%;非集中带量采购药品、检查检验项目费用报销比例为80%。在三级医疗机构就医的,报销比例为80%。

●起付线:在二级及以下医疗机构不设起付线,三级医疗机构起付线为880元(三级中医院为440元)。

报销限额:

●随用人单位参加职工医保人员及以个人身份参加职工医保二档人员:患有高血压或患有糖尿病的年报销限额为1400元/人·年,同时患有高血压和糖尿病的报销限额为2800元/人·年;

●以个人身份参加职工医保一档人员:患有高血压或患有糖尿病的年报销限额为1000元/人·年,同时患有高血压和糖尿病的报销限额为2000元/人·年。

按人头付费 居住地或工作地相对固定的“两病”参保患者,可选择按人头付费的保障方式。(按高血压30元/人·月、糖尿病70元/人·月的人头标准报账),其费用由医保经办机构按其规定分别按各自人头标准,按月结算、年终考核清算给定点治疗机构。

五、其它群众关心问题

1.一次性开药量最长多久?

对于“两病”复诊人员,诊治医生的处方最长可以开具不超过12周的用药量。

2.购买同一药品为何价格有差异?

为了实现医药分离,所有公立医院均取消了15%的药品加成。而营利性医疗机构没有取消加成,所以公立医院的药品是按照进价销售,而营利性医疗机构仍然保留了15%的进价加成,所以会出现了销售价格不一致的情况。

3.为什么待遇突然无法享受了?

享受“两病”门诊用药保障待遇的参保人员,连续6个月以上未进行门诊治疗的,暂停享受“两病”门诊用药保障待遇。因客观原因造成暂停的,可在就诊医疗机构登记恢复待遇。

4.住在市外怎么办?

办理了跨省异地就医备案的市外“两病”患者,在市外异地直接联网结算的医保定点医疗机构就医的,按异地就医规定执行;在市外异地非直接联网结算的医保定点医疗机构就医,由参保人员先行垫付相关费用,再到参保地医保经办机构按本办法的规定报销。

5.哪些药可以报销?

“两病”患者门诊治疗范围为药品目录中降血压、降血脂、降血糖药物及我市门诊特殊疾病规定的“两病”检验检查项目;优先选用集中带量采购药品,今后国家和我市集中带量采购药品变化的按变化后的执行。

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